| Vortrag Dr. Schikorski in
Wien
"Liposuktion auch im öffentlichen Krankenhaus ?" Herr Präsident, für die Einladung, auf Ihrem Jahrestag zu Ihnen sprechen zu dürfen, möchte ich mich herzlich bei Herrn Prof. Tuchmann bedanken. Ich sehe hierin den Versuch einer ethischen begründbaren, vorsichtigen gedanklichen Annäherung der öffentlichen Medizin an sich wandelnde Bedürfnisse der Bevölkerung. Liposuktion im öffentlichen Krankenhaus? Das ist ein sicher kontrovers zu diskutierendes Thema. Das öffentliche Krankenhaus hat den Versorgungsanspruch der Grund- und Regelversorgung Kranker und Verletzter zu erfüllen. Luxusmedizin findet hier zunächst keinen Platz. Allerdings verändert sich allmählich der Anspruch
der Bevölkerung, Sich in seiner Haut wohlfühlen ist heute keine Metapher mehr für Selbstzufriedenheit, sondern sehnlichster Wunsch und Anspruch. Sich in seiner Haut nicht wohl zu fühlen, kann Auslöser schwerwiegender psychischer Erkrankungen werden. Der Körper soll dem Lebensgefühl entsprechen, Diskrepanzen zwischen Körperform und gefühltem Alter führen zu Frustrationen und werden immer weniger akzeptiert, je schonender die operativen Techniken und je reproduzierbarer und ansprechender die Ergebnisse werden. Vor wenigen Jahren lag die Zahl der Fettabsaugungen weltweit an fünfter Stelle der Operationen, heute ist die Liposuktion bereits der dritthäufigste Eingriff einschließlich Appendektomien und Leistenbruchreparationen. Die jährliche Steigerungsrate in Deutschland liegt zwischen 20% und 30 %. Vor knapp 30 Jahren versuchte Prof. Schrudde in Köln anstelle von Fettgeweberesektionen „minimal invasiv“ über kleine Incisionen Fettgewebscurettagen / Lipoexhairesen durchzuführen Das war ein hoch komplikationsträchtiges, in den Augen der einfachen Bevölkerung exotisches Unterfangen. Körperliche Integrität wird heute als selbstverständlicher Anspruch, die Wiederherstellung der Funktion als ärztliche Pflichtleistung gesehen. Tiefergehende Dankbarkeit kann man auch nach mehrstündiger erfolgreicher mikroskopischer Operation an der Hand selten erwarten. Freudentränen nach einer erfolgreichen Fettabsaugung sind allgegenwärtige Reaktionen glücklicher Patienten. Diese schrecken selbst vor weitesten Fahrten oder Flügen zu ihrem Operateur nicht zurück. Nach erfolgreich überstandenen Operation öffnen sich die Tränenschleusen, lang unterdrücktes Unbehagen und Leiden an der Deformierung der äußeren Persönlichkeit ist überwunden. Eigentlich haben wir nur erreicht daß die Konfektionsgrößen von Ober- und Unterkörper wieder zueinander passen, daß kein Fett mehr wabbelt, daß der Po wieder birnenförmig, eine Taille wieder sichtbar ist. Die neue Möglichkeit, sich wie früher modisch zu kleiden anstatt Hängerchen zu tragen beeinflußt das Selbstwertgefühl. Man spürt, unter welch ungeheurem seelischen Druck die Patienten gestanden haben. Wir haben den Körper operiert und die Seele behandelt. Warum aber gehört die Liposuktion in das öffentliche Krankenhaus ? Die Behandlung seelischer Leiden ist heute eine differenzierte
ärztliche Kunst und steht allgemein akzeptiert neben den anderen
medizinischen Disziplinen. In Kriegszeiten mußten weniger Neurosen
behandelt werden, und über Äußerlichkeiten wurde kaum
ernsthaft diskutiert. Wir unterliegen ästhetischen Einflüssen mehr,
als wir uns eingestehen wollen. Zunehmend wird die Behandlung von Patienten nicht mehr nur nach Krankheitsbildern und Symptomen durchgeführt sondern ganzheitlich unter Beachtung von Erkrankungen, geistiger Möglichkeiten und seelischer Betroffenheit. In diesen Kontext der Selbstwertstärkung gehört auch die ästhetische Chirurgie und mit ihr die Liposuktion. Kosmetische Eingriffe werden meist in kleinen Praxen und Tageskliniken durchgeführt, was für kleinere Eingriffe, wie die Absaugung einer isolierten Reithosendeformität, auch unbedenklich ist. Die operative Modellierung ganzer ästhetischer Einheiten wie Ober- und Unterbauch mit Flanken, Taille und Hüftübergangszone oder eine zirkuläre Liposuktion der Beine ist aber keine kleine Operation. Über 120 Todesfälle in den USA zwischen 1997 und 2000 sprechen eine deutliche Sprache. Leider wird die Größe des Eingriffs vielfach
unterschätzt. Die winzigen Zugangsinzisionen täuschen über
die Ausdehnung des Eingriffs hinweg. Der Zeitbedarf des Eingriffes
sollte jedoch ein Nachdenken über die allgemeine Einschätzung
bewirken. Die Liposuktion war in den Anfangsjahren bei Verwendung von Curetten und dicken, tw. scharfen Kanülen risikoreich. Grobe Hautwellen, Hautnekrosen und sogar Fettembolien infolge hämorrhagischer Schockreaktion waren nicht selten. Mehr noch als die Verfeinerung der Technik durch stumpfe, atraumatische Kanülen hat die 1986 von Jeffrey Klein eingeführte Tumeszenzanästhesie mit Entwicklung der feuchten Technik die Eingriffssicherheit erhöht und zu reproduzierbaren verbesserten Ergebnissen geführt. Die Liposuktion in feuchter Technik ist heute Goldstandard.
Hierbei werden 1 – 2 Liter der Tumeszenzlösung pro abzusaugenden
Liter Fett in das Subkutangewebe infiltriert. Die Rahmenbedingungen im Krankenhaus, wo Sterilität und Sauberkeit sowie die Arbeitsweise vielfältiger Kontrolle unterliegen und wo durch das Zusammenwirken verschiedener Abteilungen einzigartige Sicherheitsbedingungen, wie zum Beispiel eine Intensivüberwachung, gegeben sind, legen es nahe, große Eingriffe im Krankenhaus durchzuführen. Wenn auch ein Könner mit Minimalausstattung einfache,
kleine Liposuktionen durchführen kann, so werden doch für
komplexere Eingriffe, Korrekturen und sekundäre Prozeduren hochwertige
Ausstattungen notwendig. Nach deutscher Rechtsprechung haben die Patienten einen originären Rechtsanspruch auf vollständige Aufklärung, die sich auch auf neuere Techniken und sicherere Methoden erstrecken muß. Der Verzicht hierauf – möglicherweise , um Patienten nicht wegen eigener, veralteter OP-Methoden zu verlieren, oder um Investitionen einzusparen, stellt aber einen an sich erstattungspflichtigen Aufklärungsfehler dar. Ultraschall wirkt durch Kavitationsprozesse nur in Flüssigkeiten und flüssigkeitsresorbierenden Geweben. Daher ist die Ultraschall-Assistierte-Liposuktion die derzeit einzige fettgewebeselektive Methode zur operativen Entfernung ungewünschten Körperfettes. Abgesaugt wird hierbei eine Wasser in Öl-Emulsion. Zelluläre Bestandteile verbleiben im Körper. In der herkömmlichen Technik werden dagegen ganze Fettzellverbände aus dem Körper herausgerissen. Das Aspirat enthält bis zu 20 % Blut. Der deutlich teurere aparative Aufwand für eine zeitgemäße Liposuktionstechnik verleiht den Kliniken ebenfalls Vorteile in der Beschaffung. Andererseits erlauben die Kostenstrukturen zumindest in Deutschland die Amortisation dieser Technik in 10 – 15 Operationen. Wer mit dieser Technik liebäugelt sollte die Angebote genau prüfen: Ultraschall ist nicht gleich Ultraschall. Zur Überhitzung neigende Systeme mit instabiler Oszillationsfrequenz haben den Ruf nachhaltig zerstört und sollten ausgeschlossen werden. Die Amplitude ist Gradmesser der Ultraschall-Leistung. Geräte mit 130 µm befinden sich im Grenzbereich der Emulsifizierung. Um arbeiten zu können sind die Kanülen scharfkantig aufgebohrt, so daß eine Mischung aus Kavitationen und mikromechanischem Cutting vorliegt. Auch diese Technik setzt unnötige Gewebeschäden. Der chronische Zeitdruck in Praxen gefährdet die operativen Ergebnisse. Existenzangst und Kostendruck begünstigen Pfusch und Geldschneiderei. Durch Teamarbeit in Kliniken kann ungestört von langwierigen Eingriffen der Tagesbetrieb weiterlaufen. Klinken unterliegen stärkerer Selbstkontrolle und weniger kommerziellen Aspekten. Dies ist ein klares Plus dafür, dem Patienten die Liposuktion im Krankenhaus anzubieten. Wer darf diese Operationen durchführen ? Liposuktion und ästhetische Operationen sind gestaltende
künstlerische Prozesse. Ästhetische Chirurgie und Liposuktion ist die Domäne aller Operateure mit künstlerischem Gestaltungsvermögen und ausgeprägter räumlicher Vorstellungskraft. Die Prinzipien der Plastischen Chirurgie sollten beherrscht werden. Präzise anatomische Kenntnisse der jeweiligen OP-Felder sind zur Komplikationsvermeidung unerläßlich. Eine fundierte Vordermannausbildung ist im Krankenhaus leichter zu organisieren als in der freien Praxis. In Zeiten härter werdender Konkurrenz auch zwischen Krankenhäusern, knapper werdender Ressourcen und von Verteilungskämpfen in der Kassenmedizin werden Häuser mit weitreichendem Spektrum und Angebot von Spezialitäten leichter bestehen können. Die Finanzkraft der Krankenhäuser wird aufgrund der Bevölkerungsentwicklung kontinuierlich geschwächt werden, so daß sich die Frage nach der Eröffnung neuer Finanzierungsmöglichkeiten stellt. Privatpatienten zahlen mehr. Krankenhäuser mit höherem Anteil an Privatpatienten sind besser gestellt. Die persönliche Bindung von Patienten nach kosmetischen Eingriffen an „ihren“ Operateur ist außerordentlich eng. Diese Patienten werden auch andere Operationen überwiegend in „ihrem“ Krankenhaus durchführen lassen. Das Angebot der weltweit dritthäufigsten Operation durch das Krankenhaus stärkt dessen Finanzkraft und ist zugleich ein Qualitätsangebot an den Patienten, der darauf vertrauen kann, mit moderner Technik von gut ausgebildeten Ärzten behandelt zu werden. Nirgendwo steht geschrieben, daß die öffentliche Medizin die Zuschußbereiche abzudecken hat, während die Profitbereiche anderen überlassen werden. Ziel sollte eine den Steuerzahler entlastende Selbstfinanzierung der Kliniken sein. Die Liposuktion kann über angemessene Abgaben der Operateure an das Krankenhaus zu dieser Finanzierung beitragen. Fazit: Gerade die Kliniken mit ihren materiellen und personellen Möglichkeiten, mit organisierter Arbeit und Ausbildung sind prädestiniert, sich mit der für die Patienten wichtiger werdenden Ästhetik stärker zu befassen, Qualität anzubieten und nicht dieses zunehmend zentralere Feld, aus dem die Patienten ebenfalls ihr Wohlbefinden ableiten, anderen zu überlassen. Ich danke für Ihre Aufmerksamkeit. |